姓名:*
性别:*
男
女
出生日期:*
体重(kg):
联系电话:*
有无过敏史:*
无
原患疾。*
是否有合并用药?*
是
否
1. 不良反应名称: 例:皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、输液部位疼痛 *
2. 不良反应发生时间:*
2. 不良反应结束时间:*
3. 不良反应描述:(包括发生场所、症状、体征、临床检验等)及处理情况: 例:患者因患有糖尿。覆饪崭寡7.4mmol/L, 口服格列吡嗪片2小时后,浑身出现红疹,瘙痒难忍,及时到卫生室就诊,给予注射扑尔敏一支,三小时后症状缓解,红疹症状消失。给予更换二甲双胍加消渴丸口服,格列吡嗪停服。 *
电话:*
部门:*