南宫NG



南宫NG药业 - 药品不良反应收集表



一、患者信息

姓名:*

性别:*

出生日期:*

体重(kg):

联系电话:*

有无过敏史:*

  有  

原患疾。*



二、药品信息 *

药品通用名称 规格 批准文号(国药准字H) 产品生产批号 治疗疾病 用法用量 用药开始时间
(填写格式:年-月-日)
用药结束时间
(填写格式:年-月-日)
是否停药(选填)

是否有合并用药?*

药品通用名称 规格 批准文号(国药准字H) 产品生产批号 治疗疾病 用法用量 用药开始时间
(填写格式:年-月-日)
用药结束时间
(填写格式:年-月-日)


三、不良反应信息

1. 不良反应名称:
例:皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、输液部位疼痛 *

2. 不良反应发生时间:*

2. 不良反应结束时间:*

3. 不良反应描述:(包括发生场所、症状、体征、临床检验等)及处理情况:
例:患者因患有糖尿。覆饪崭寡7.4mmol/L, 口服格列吡嗪片2小时后,浑身出现红疹,瘙痒难忍,及时到卫生室就诊,给予注射扑尔敏一支,三小时后症状缓解,红疹症状消失。给予更换二甲双胍加消渴丸口服,格列吡嗪停服。 *



四、收集人信息

姓名:*

电话:*

部门:*



药品不良反应收集表

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